Barrieren, durch die Menschen in meinem Umfeld an der Teilhabe
im Alltag und bei Freizeitaktivitäten behindert werden:
Name, Vorname: _____________________________________________________
Anschrift:____________________________________________________________
Tel.-Nr./ Fax / E-Mail:__________________________________________________
Beschreibung der baulichen Barriere mit Ortsangabe
a) Betroffener Stadtteil (bitte ergänzen):_________________________________
b) Die Barriere ist folgendem Bereich zuzuordnen (bitte ankreuzen / ergänzen):
 öffentliche Gebäude  Grünanlagen  Schulen
 Straßen, Wege Plätze (öffentlicher Verkehrsraum)
 sonstiges:_______________________________________________________
c) Beschreibung der Barriere:_________________________________________
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d) Lage der Barriere (möglichst genaue Ortsangabe):______________________
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Ideen zur Verbesserung der Situation
a) Kurzfristige Lösung zur Überbrückung:_______________________________
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b) Dauerhafte Verbesserung durch:____________________________________
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Bitte zurücksenden an:
Landeshauptstadt Kiel, Amt für Soziale Dienste, 53.4.30, Postfach, 24099 Kiel
oder Fax: 0431/901-63216 oder an E-Mail: heidi.perkams@kiel.de

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